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DRGs扫盲文,你真的知道DRGs是什么吗?

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DRGs扫盲文,你真的知道DRGs是什么吗?

发布日期:2019-09-06 作者: 点击:

DRGs是医疗管理领域应用广泛的一种病例组合系统。DRGs利用诊断和操作为主要的分类轴,实践证明,它对短期住院病例的风险调整能力甚佳,因而,应用于住院服务相关费用管理和绩效管理,能够有效地提升管理的效率。

当前,世界上超过30个国家和地区在医疗管理的多个领域使用DRGs,DRGs应用的原理和诸多方法已经日趋成熟。在中国新一轮卫生体制改革向纵深发展的今日,积极研究并开发DRGs相关的管理工具,对于推进中国卫生系统管理走向科学化、规范化和系统化大有裨益。

“诊断相关组(Diagnosis-related Groups,DRGs)”诞生于上世界60年代末的美国。由于1980年代应用于美国的“老人医疗保险(Medicare)”的支付制度改革,此后传入欧洲、澳洲及亚洲部分地区,在世界范围内广泛应用。中国的学者自1980年代末开始关注DRGs,随后进行过大规模的研究。最近,随着中国新一轮卫生体制改革部分的推进,一些基础条件较好的地区(如北京),开始将DRGs应用于医疗管理的实际工作当中。30年以来,DRGs发展和推广应用的步伐迅速,当中许多经验值得总结,很多问题值得探讨。

1、DRGs关注的基本问题

关于DRGs的起源,大概可以追溯到1920年代医疗服务当中的一个实际问题,即“如何比较出医疗服务提供者的优劣以便作出适当的选择?”回答这个问题的核心困难在于,不同的医疗服务提供者之间收治病人的数量和类型不同,难以直接比较。

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为了应对这个困难,产生了“病例组合(Case-mix)”的概念。“病例组合”将临床过程相近和(或)资源消耗相当的病例分类组合成为若干 个组别,组与组之间制定不同的“权重(weight)”反映各组的特征。于是,同组之间的病例和直接比较,不同组的病例经过权重的调整后再进行比较,这个过程称作“风险调整(risk-adjustment)”。

2、DRGs的理念和方法

DRGs是众多“病例组合”中的一种,也是应用管理领域的“病例组合”中最为著名的一种。不同“病例组合”之间的区别,主要是分类理念和方法的差异。DRGs的基本理念是:疾病类型不同,应该区分开;同类病例但治疗方式不同,亦应区分开;同类病例同类治疗方式,但病例个体特征不同,还应区分开。

为了实现上述分组理念,疾病类型通过疾病的“诊断”来辨别;治疗方式通过“操作”来区分;病例个体特征则利用病例的年龄、性别、出生体重(新生儿病例)等变量来反映。由于病例数量和类型众多,DRGs的分类过程需要借助计算机来完成。而要使用计算机,需要对疾病的诊断和操作进行编码。于是,DRGs系统通常需要以“国际疾病分类(ICD)”编码为基础。

3、DRGs本质

人们认识DRGs,往往是从美国“老年医疗保险(Medicare)”把DRGs应用到支付制度改革当中。于是,DRGs在很多人眼中是一种“支付模式”。然而,如上所述,DRGs的实质是“病例组合”的一种。它既能用于支付管理,也能用于预算管理,还能用于质量管理。第一代DRGs的发明者Robert B. Fetter说,他开发DRGs的目标是试图“建立一套病例分类体系,使得同组中的病例医疗服务产出的期望相同”。

医疗服务管理困难核心在于,医疗服务产出(治疗的病例及其治疗结局)类型众多,医疗服务产出划分不清楚,便难以针对不同的“产品”进行绩效控制和定价。而DRGs恰恰以划分医疗服务产出为目标,正符合医疗服务管理的需要;而这也可能是它在管理领域应用广泛的原因。从本质上说,无论是“支付模式”、“预算方案”抑或“质量控制手段”都不能全面概括DRG系统;DRGs的本质是一套“医疗管理的工具”。


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